医疗废物具有感染性、毒性等危害 [1] ，必须及时收运、安全处置。自2003年非典型肺炎疫情以来，我国医疗废物集中处置设施建设成绩显著，但存在重处置、轻收运的问题 [2] 。虽然，大中型医疗机构已基本 能保障及时收运，但小型医疗机构收运频次长期达不到法定要求 [3] ，被称为“最后一公里”问题 [4] 。段朝军等 [5-10] 调查研究了小型医疗机构收运现状及问题， 贺政纲等 [11] 建议增加中转站优化收运网络。浙江、上海等东部地区近年试点“小箱进大箱”[12]、“定时定点收运”[4] 新收运模式。现有研究缺乏针对小型医疗机构收运模式的改进方案，新模式探索缺乏经验总结和 成效评估。本文用定量指标，评价统一收运模式下小 型医疗机构医疗废物产生特征及收运问题，论证了相关地区新收运模式试点的成效，并探讨进一步改进需 要解决的问题，以期为“补短板”提供参考。
1 数据来源与方法
1.1 研究对象
( 1 ) 小型医疗机构，包括社区卫生服务站、乡镇卫生院、门诊部、个体诊所、村卫生室、内部医疗机构、宠物诊所、参照管理的非医疗卫生机构等 [5, 6, 13, 14]， 主要为一级 (不含) 以下医疗卫生机构，不设床位或 床位数在 19 张 (含) 以下。
( 2 ) 统一收运模式是传统、法定收运模式，由集 中处置单位逐一上门收集，具体流程为 ：集中处置单 位(出发)→医院 A→诊所 B→卫生服务站 C →…→ 集中处置单位 (运回)。
(3)“小箱进大箱”收运模式是指在主管部门规范 指导下，在各乡镇卫生院或社区卫生服务中心设置中转站 (大箱)，辖区内的门诊部、村卫生室等医疗卫生机构 (小箱) 将医疗废物送至中转站 (大箱) [15] ，再 转运处置。
(4)“定时定点”收运模式是指由政府购买第三方 单位的收运服务，在规定时间到各小型医疗机构上门收集，然后运送至设在大中型医疗机构的中转站 (定时、定点)，直接从小型收运车转移到集中处置单位的 大型收运车上 (车对车交接)， 再转运处置 [16]。
1.2 数据来源
小型医疗机构的数量、医疗废物产生量、收运间 隔时间、收运频次、直接收运及二次转运比例等主要 来自参考文献普查、调查数据。集中处置的医疗废物 数量、覆盖的医疗机构数量来自相关城市固体废物信息公告，如《大连市 2019 年度固体废物废物污染环境防治信息公告》等。医疗卫生机构数量、床位数来自全国及相关城市统计年鉴。收运模式试点数据主要来自网上的政府公开信息。
1.3 研究方法
(1)文献调研法
系统查阅文献，集合分析相关调查数据，总结提 炼相关理论作为本研究的基础。
(2)研究思路
1 ) 评估产生特征。发现小型医疗机构每家每日 医疗废物产生量很小，小型医疗机构产生的医疗废 物总量占全部医疗机构医疗废物总量的比例很小。 2 ) 论证及时收运的重要性。收运频次是法定要求， 事关传染病防治，不能因产生量小而忽视。3) 评估 新收运模式试点成效。传统模式造成小型医疗机构困 境，而新模式探索取得显著成效。4 ) 提出收运模式 改进路径的结论。探讨了从“单轨制”收运转向“双 轨制”的必要性，以及需解决的问题。
(3)收运模式评价
统一收运模式评价 ：以收运频次、及时收运合格 率、暂存时间、二次转运比例等指标评价，揭示其 问题。
“小箱进大箱”收运模式评价 ：1 ) 选取青岛市、 湖州市、温州市、大连市、衢州市、厦门市 6 个试点 城市，以 2019 年医疗废物数量为研究组，2017年、 2018年为对照组 ；2 ) 利用床位数对医疗废物数量进 行同比例扣减处理，以消除非小型医疗机构变化的影响；3) 利用 SPSS 24 检验集中处置医疗废物数量增加 率是否符合正态分布 (改进效果离散程度)，利用计算 均值作为模式平均绩效 (p > 0.05)；4 ) 对比试点后纳 入集中处置的医疗卫生机构数量增长情况。
“定时定点”收运模式评价：对比上海黄浦区试点 前后及时收运合格率变化情况。
三种收运模式比较 ：从收集方式、收运频次、中转点设置及管理、成本等角度进行比较。
2 结果
2.1 小型机构数量多但医疗废物产生量少
不同地区小型医疗机构数量见表1 ，每家每日医 疗废物产生量见表 2。可见，小型医疗机构数量众多， 全国约有85.5万家，占全国医疗机构总数的83.6%。该 比率在不同地区存在差异但普遍较高 (79% ~ 98%， 见表1 )。每家每日医疗废物产生量约为1 .4kg ( 见表 2 )，相比社区卫生服务中心、一级以上医院，产生 量明显较小。按每年300天计算，上海市4269 家小型医疗机构2019年产生 0.18万t 医疗废物，占全市医疗 废物总量 (5.57万t) 的3.2%
2.2 统一收运模式评价及问题
统一收运模式下小型医疗机构的及时收运情况见表 3，部分地区二次转运情况见表4。集中处置单位直接上门收取率仅为10.6%[5] ~ 36.7%[7]，小型医疗机构收运频次严重不足，不规范二次转运普遍存在。
《医疗废物管理条例》《医疗废物集中处置技术规范》 明确规定了收运频次和处罚条款，要求有住院病床的 医疗机构的医疗废物的日产日清，无法做到的应低温 贮存且不得超48小时 [3] 。但实际上，小型医疗机构及 时转运合格率仅为9.8%，平均收运间隔高达14.7 天 (见表 3)。二次转运比例高达 68.8% (见表 4)，运送方式、工具等存在安全隐患和流失风险。
2.3 “小箱进大箱”收运模式提高处置率
六个城市“小箱进大箱”收运模式试点前后医疗废物相关数据见表 5。研究组 1 的医疗废物集中处置 数量增加率呈正态分布 (p = 0.2 )，均值为 0.0258，说 明试点后集中处置率平均提高2.58%。研究组 2 的医 疗废物集中处置率平均提高 2.89%。纳入集中处置的医疗机构数量增加更直观 (增加的主要是小型医疗机 构)，青岛市、大连市、厦门市试点后纳入医疗废物集 中处置的医疗机构比例提高 28% ~ 293%。
2.4 “定时定点”收运模式提高及时率
上海市黄浦区“定时定点”收运模式试点前后医疗机构数量见表 6。试点范围为 5kg/d 以下的159家小型医疗机构。可见，收运模式试点后及时收运合格 率从26%提升至87.6%，成效显著。实际上，上海市 2018 年完成相关审计整改 [21] ，黄浦区10家社区卫生 服务中心 (不属本研究对象) 已实现及时收运，本评价不含该影响。
2.5 三种收运模式比较
统一收运模式、“小箱进大箱”收运模式、“定时定点”收运模式的比较见表 7。统一收运模式虽然成 本低 (投入不足)，但不能保障小型医疗机构医疗废物 的及时收运。“小箱进大箱”收运模式解决了医疗废物 出路问题，收运频次得到改善但仍不能保证达标 ；增加了车辆、人员、中转点管理的成本，增加的成本主 要由医疗机构承担。“定时定点”收运模式采取上门收 集、车对车直接交接，在保证收运频次和不增加中转点所在单位责任上有优势，增加的收运服务成本由政府承担，但适用地区有限。
3 讨论
3.1 收运不及时的原因及危害
小型医疗机构收运不及时的主要原因是：1 ) 费制不合理，集中处置单位收入主要与废物数量挂钩，小 型机构经济贡献小、性价比低。2 ) 监督不到位，文献 [22] 显示有关部门掌握超期贮存违法问题，但鲜见处罚 ；集中处置设施建设之初，有关部门对收运匹配能力论证不足。3) 小型医疗机构量多面广，分散程度高，交通不便。
不及时收运导致医疗废物长期积压、腐败变质、滋生飞虫、产生异味等问题 [23] 。更重要的是，医疗废物具有传染性，不及时收运处置增加了疾病的传播风险。
3.2 以“双轨制”改进收运的必要性
(1)收运不及时问题引起相关部门关注
2019 年医疗废物收集处置被纳入中央生态环境 保护督察范畴。2020 年新修订的《固体废物污染环 境防治法》明确了疫情期间政府部门医疗废物保障职 责。近年来，收运不及时问题引起了检察、审计部门关注，如北京门头沟区检察院 [24]、江苏无锡市滨湖区 检察院 [25]、如皋市审计局 [23]、安徽省审计厅、铜陵市审计局、辽宁省审计厅、审计署 [21] 等督促行动见诸 相关公开信息或报道。
(2)东部地区已广泛开展“双轨制”收运试点
事实上，我国东部地区已经形成从统一收运“单轨 制”向“中大型直接收运 + 小型集中后转运”的“双 轨制”的演进 (见下图)。 浙江省 2014 年提出“小箱 进大箱”模式 [12] ，并于 2017 ~ 2018 年陆续试点 [26]。 福建省 2019 年全面推行“双轨制”收运模式，北京、 大连、青岛等城市也已积极试点推行“双轨制”收运 模式。上海市为解决小型医疗机构通行难、停车难等问题，于2019年在黄浦区试点推行“定时定点”收运模式，并于2020年在上海市全市推行。
3.3 新收运模式仍需完善的关键问题
统一收运模式的本质问题是投入不足、监管不到位，两种新收运模式仍未完满解决这两个问题，两种 新模式均需设置中转站，且“小箱进大箱”模式需落 地暂存，增加所在单位投入及管理责任 ；车辆均不符合《医疗废物转运车技术要求 (试行)》( GB 19217— 2003) 要求 ；人员、车辆活动增加了暴露环节，且管理基础薄弱。“定时定点”收运模式对时间衔接要求 高，适用地区有限；在上海全市推广可能需要设60个中转点、150辆收运小车及30个停放和洗消场地、 18个第三方收运单位，管理难度大。
3.4 最新豁免政策可能鼓励新探索
两种新收运模式均利用了《国家危险废物名录》 (2016 年版)关于小型医疗机构收集活动豁免的政策。 而《国家危险废物名录》(2021 年版) 不但进一步豁免了运输过程 (但要求车辆符合相关标准)，还对消毒处理后的医疗废物实行豁免。虽然仅针对集中处置单位的消毒处理实行了豁免，但启发我们继续探索，如在小型医疗机构 (尤其是农村偏远地区) 添置小型蒸汽灭菌设备 ；消毒后延长贮存时间 (低温下) 或纳入 生活垃圾管理。
4 结语
虽然小型医疗机构医疗废物产生量少、废物占比小，但事关传染病防治，短板问题应予重视。本研究 证明统一收运模式对小型医疗机构而言是失败的，凸显了重处置、轻收运的弊端，本质原因是投入不足、 监管不到位。集中处置单位不直接上门收集、长时间不收运以及由此导致的不规范的二次转运、自行运送， 存在安全隐患，增加了医疗废物的流失风险。“小箱进大箱”“定时定点”两种新收运模式取得积极成效， 应继续完善和推广。建议收运模式从“单轨制”转向 “双轨制”， 即实行大中型医疗机构直接收运和小型医疗机构集中后转运的模式，并增加政府投入和监管力度，实现应收尽收，切实保障小型医疗机构的收运服务。
5 行业发展
在这样的背景下，惠州市翼思维物联科技有限公司根据医疗卫生机构目前的实际情况，采用物联网技术手段对医疗废物在医疗卫生机构内的信息化管理设计了一整套方案－－“基于物联网技术的医疗废物处置监督追溯系统”，以协助提高医疗废物的监控管理水平，预防医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生，提高对突发事故处理的应变能力，有效控制医疗废物和事故造成的对人体和环境的危害，并应用在医疗卫生机构收运的实际运行中，取得了较好的效果。本系统对医疗废物管理的信息化、全程化和实时化可以帮助提高医疗废物的监控管理水平，协助做到预防为主、防控结合，预防医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生，提高对突发事故处理的应变能力，有效控制医疗废物和事故造成的对人体和环境的危害。做到事前预防、事中应急、事后跟踪、做出评价等。
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与传统的收集处置过程相比，本项目方案系统所有数据由现场物联网感知层设备自动产生、传输并实时上传，采用电子化签名生成电子交接单和登记单并储存在电脑系统中，无需手工签名或填写登记数据，省去了纸质单据及其保存。作为医疗废物收集处置数据汇总的统一平台，医疗废物监督管理信息平台暨本物联网项目的应用层平台可供医疗卫生机构和卫生监督机构实时查看，实现全过程监管。平台提供实时医疗废物信息、异常提醒、库存信息、统计分析及系统管理等功能，可自动统计分析和输出，无需传统手段的人工查找统计工作，降低了人工误差的可能性。完全满足了对医疗废物的电子联单的信息化管理规定。当医疗废物异常流失时可使用安装在安卓平台上的医疗废物流失追溯系统方便地追溯相关信息和责任人。
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